漫谈橘皮竹茹汤

　　该方的药物组成为：橘皮、竹茹各二升(12克)，生姜半斤(9克)，甘草五两(6克)，人参一两(3克)，大枣三十枚(5枚)，(以上括号内剂量为目前中药汤剂用量)。以水1 000毫升煎取300毫升，温服150毫升，日二服。《金匮》此方用治“哕逆”者。“哕”的含义：一是指“呃逆”。如《景岳全书》说：“哕者，呃逆也。”一者指“干呕”。如《丹溪心法·呕吐》说：“有声无物，谓之哕。”两种病症均与胃气上逆有关。

　　呃逆的表现是喉间呃呃连声，声短而频，难以自制，相当于西医所说的膈肌痉挛。其主要病机是胃失和降，气逆动膈。如因进食受风寒或气机不顺而致一时性气逆作呃，并无其他兼见症状者，属于暂时的生理现象，可不必服药。《灵枢·杂病》篇提出了三种建议疗法，即：以草刺鼻取嚏，嚏而已;无息(憋气)而疾迎引之，立止;大惊之亦可已。但若呃逆持续发作或反复发作，具有明显的兼见症状，或出现在其他急、慢性疾病过程中的，则属于病理反应，即需药物治疗，并要辨别证候的寒热虚实而遣方用药。

　　橘皮竹茹汤具有益气清热、和胃降逆的作用，主治胃虚有热，气逆动膈所致的呃逆。因其为气虚，故呃逆时断时续，呃声不高;因其胃热，故咽干舌红，脉象虚数。方中橘皮辛苦性温，理气和胃;竹茹甘寒，清热降逆;二药相伍，清热安胃，降逆止呃，合为君药。生姜辛温为呕家圣药，与竹茹配伍以加强降逆止呕之力;人参甘温而益气补中，与陈皮合用使行中有补胃气得安，共为臣药。甘草、大枣益脾补中，助人参以培胃中之气，而为佐使。诸药合用，共奏降逆和胃、清热益气之功。其特点是寒温相济，补而不滞。

　　尚需说明的是，胃为阳土，喜柔恶燥，一般所谓胃虚，多指胃阴虚。本方用人参，与其说补胃虚，莫如说是补脾虚，因脾气不升，则胃气不降耳。故本方在临床应用时，尚无气短乏力、神疲倦怠等气虚症状者，人参、大枣均可不用。若口干咽燥、大便干结等阴虚症状明显者，均可加减应用。此外，对于干呕、恶心、妊娠呕吐等也可用之。兹举案例以为临床应用之提示。

　　1. 林某，男，34岁。呃逆已十余年，时好时坏，经常发作，曾经治疗无效。此次发作加剧，呃逆频发，恶心吐涎，口渴，上腹部疼痛，大便秘结，小溲短赤，脉弦，舌质红、苔黄浊。西医诊断为神经性呃逆，中医诊为木土不和，肝阳有余，胃阴不足，肝胃火逆而致呃。以橘皮竹茹汤加减：橘皮、柿蒂各4.5克，竹茹、玉竹、石斛各9克，麦冬6克，炙甘草3克，大枣3枚，生姜3片。二诊：呃逆已减，晚能入睡，前胸痞闷。前方去大枣、柿蒂，加生栀子与豆豉以除胸脘痞闷、蔻仁宽中理气、连翘清热散结。三诊：呃逆已止，诸症亦瘥，唯有心中灼热，脉稍转缓，舌苔微黄。前方加倍石斛以养胃阴，加知母滋阴清热泻火。连服三剂，痊愈出院。四个月后追访未再发作。

　　2. 干呕、便秘。胃虚气热，干呕不便。橘皮竹茹汤加芦根、粳米。再诊：呕止热退。加用石斛、茯苓、半夏、广陈皮、麦冬、粳米、芦根、枇杷叶。三诊：大便不通。加用生首乌、玄明粉、枳壳。四诊：大便通、脉和。唯宜滋养。加用石斛、归身、秦艽、白芍、丹皮、炙甘草、茯苓、广陈皮。

　　此案首诊清热养胃、降逆止呕，橘皮竹茹汤加芦根清热养阴，粳米养胃，重在止呕。再诊侧重养阴和胃以巩固疗效。三诊养阴通便。四诊滋阴养血，清肝热，和胃，以善后。用药立意灵巧，层次分明，颇能启迪后学。

　　歌诀：

　　橘皮竹茹治呕逆，

　　人参甘草姜枣益;

　　胃虚有热失和降，

　　久病之后更相宜。

（实习编辑：邓俏雯）

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